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伊人恋花
- 儿科门诊病历是记录患儿就诊情况的重要文件,其内容应详细、准确、规范。以下是一些建议: 基本信息:包括患儿的姓名、性别、年龄、出生日期、家庭住址等。 主诉:描述患儿的主要症状或体征,如发热、咳嗽、腹泻等。 现病史:详细描述患儿的症状、病程、治疗经过等。 既往史:包括患儿的家族病史、过敏史、手术史、药物史等。 体格检查:记录患儿的一般情况、生命体征(如体温、心率、呼吸频率等)、皮肤、黏膜、淋巴结、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统的检查情况。 辅助检查:根据需要,记录患儿的实验室检查、影像学检查等结果。 诊断:根据上述信息,结合临床经验和专业知识,给出初步诊断。 鉴别诊断:列出可能的疾病,以供医生进一步判断和鉴别。 治疗计划:包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。 随访计划:如有需要,记录患儿的随访时间、方式等。 注意事项:包括书写规范、及时更新、保密原则等。 签名:由医生或授权人员在病历上签名,以示负责。 以上只是一些基本的建议,具体的书写格式和内容可能会因医院的规定和要求而有所不同。
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浮生六记
- 病历应包括患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、出生日期等。 病历应包括患者的主诉,即患者就诊的主要原因和症状。 病历应包括患者的现病史,即患者目前的症状、疾病史、手术史、过敏史等。 病历应包括患者的既往史,即患者的过去疾病、手术、药物使用情况等。 病历应包括患者的家族史,即患者的家族中是否有遗传性疾病、过敏史等。 病历应包括患者的体格检查记录,包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、头围、胸围、腹围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部、四肢、脊柱、神经系统等的检查结果。 病历应包括患者的辅助检查记录,如血液检查、尿液检查、影像学检查、心电图、X光片、B超等的结果。 病历应包括患者的诊断和治疗计划,包括初步诊断、可能的并发症、治疗方案、预后等。 病历应包括患者的随访记录,包括治疗后的病情变化、复查结果、治疗效果等。 病历应包括患者的医嘱,包括用药指导、饮食指导、休息指导等。 病历应包括患者的家属或监护人的意见,包括对患者病情的理解、对治疗方案的看法等。 病历应包括患者的签名和日期,证明病历的真实性和完整性。
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