起付线、封顶线、报销比例咋算

“感冒了，去社区医院治疗花了150元，不能报销；在药店买降压药，居然报了一半。”不少参加职工医保的群众在医保结算时，或许都有过这样的经历：看病就医时，有的药品可以报销，有的则不能报销。那么，职工医保普通门诊如何报销？8月26日，省医保局就职工医保门诊统筹政策进行了详细解读。

非疾病治疗项目不能报销

省医保局在政策解读中表示，职工医保的钱，一部分是自己交的，另一部分是单位交的。单位交的那部分，全部进了统筹基金的“大池子”，里面的钱可以发挥医保“互助共济”功能，也可以报销医保目录内的费用。

医保目录是省级及以上医保部门出台的“可报销清单”，主要包含药品、医用耗材、医疗服务项目三大类。像感冒发烧、咳嗽的门诊费，高血压、糖尿病的慢性病药钱，还有血常规、胸片等检查，只要是医保目录内的产品和服务，按规定都能报销。不在医保目录内的美容整形、健康体检、养生保健等非疾病治疗项目，就得自掏腰包。

报销比例与医院等级有关

起付线、封顶线、报销比例咋算？省医保局表示，这三大核心概念，涉及职工医保门诊报销逻辑。

起付线就是“起步价”，得先自己掏够钱，超过的部分才给报销。我省规定，不管是在职职工、灵活就业人员还是退休职工，职工医保普通门诊一年累计自付满300元，后续看病就能报销。

封顶线是一年内给参保群众普通门诊报销的上限，超的部分得自己出。我省规定，在职职工一年最多报2000元，退休人员一年最多报3000元。

报销比例则与医院等级有关，在职职工去一级及以下医疗机构，比如家门口的定点社区医院最划算，能报65%。去二级医院，报销比例是60%。要是去三级医疗机构，报销比例是55%。退休职工的报销比例则在此基础上各加5%。

参保人如果平时太忙，生病了不方便去医院，在家门口的医保定点药店买药也可以报销（凭我省医保定点医疗机构开具的处方）。在职职工可到定点零售药店买医保目录甲类药报销65%；买乙类药，需自费10%，剩下的90%再报销65%。退休职工报销比例在此基础上各加5%。

灵活就业人员与职工待遇一样

参保人的个人账户家庭共济了，那职工医保门诊报销比例能共用吗？省医保局表示，不可以。因为个人账户“钱可以共济、卡不能共用”，不存在共用报销水平、报销比例的说法。医保遵循的原则是“本人参保，本人享受待遇”，家庭成员的个人账户可支付个人自付部分，但报销比例取决于参保的保险类型，与共济无关。

对于灵活就业人员，我省规定，其门诊统筹的起付线和报销比例与在职职工一样。灵活就业人员起付线也是每年300元，报销比例和在职职工相同。

参保人去私立医院门诊看病，如果该医院是医保定点医院，就能按比例报，不是的话就报不了。

对于互联网医院开药能否报销，我省规定，可以报销，但必须走正规流程。互联网医院必须先诊疗、再开处方，药店药师审核处方后才能卖药、报销。若遇“先卖药、后补处方”“没看病就开方”等情况可以举报，此类行为属于套取医保基金的违法操作。